ANOTAÇAO DE ENFEMAGEM -ANO 2020 COLÉGIO TÉCNICO PAULISTA

 ANOTAÇAO DE ENFEMAGEM -ANO 2020 

        COLÉGIO TÉCNICO PAULISTA

             

     

                               O QUE É ANOTAÇÃO DE ENFERMAGEM?

 

•      Anotação de Enfermagem são registros efetuados pela equipe de enfermagem (enfermeiro, técnico e auxiliar de Enfermagem), para garantir a continuidade da assistência e do tratamento.

•      Reflete todo o empenho e força de trabalho da equipe.

•       Registra a evolução da melhora ou de piora do estado de saúde do paciente.

              A HISTÓRIA:

•      Na década de 70, Wanda de Aguiar Horta,  desenvolveu o modelo para explicar a natureza da enfermagem.

•      No PROCESSO DE ENFERMAGEM a assistência é planejada para alcançar as necessidades específicas do paciente.

•      Define os diagnósticos e o tratamento dos problemas de saúde; 

•      Promove a flexibilidade do pensamento independente,

•      Melhora a comunicação; 

•      Previne erros, omissões e repetições desnecessárias.

 

SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM (SAE)

•      È  uma padronização do trabalho da enfermagem, contudo individualizado, onde a equipe tem garantido a continuidade da assistência e cuidados de enfermagem.

•         “Enfermagem é a Ciência e Arte de Assistir o Paciente, a Família e a Comunidade” e  sendo, “Gente Cuidando de Gente”.  W. Horta

•      Deve fazê-lo de maneira profissional e de forma legal.

 

COMO DEVO ANOTAR

•      Para Assistência de Qualidade o profissional de saúde precisa anotar de maneira:

    Objetiva, Correta, Organizada,  Segura, Completa.

•      Para atender à Legislação vigente e garantir a continuidade da assistência em segurança,  ensino e pesquisa com seriedade e profissionalismo.

 

LEI DO EXERCÍCIO PROFISSIONAL- 7498/86 - DECRETO 94.406/87

Ò A Enfermagem é comprometida com a produção e gestão do cuidado prestado nos diferentes contextos socioambientais e culturais em resposta às necessidades da pessoa, família e coletividade.

Ò O cuidado da Enfermagem se fundamenta no conhecimento próprio da profissão e nas ciências humanas, sociais e aplicadas e é executado pelos profissionais na prática social e cotidiana de assistir, gerenciar, ensinar, educar e pesquisar.

Ò  CAPÍTULO I – DOS DIREITOS

Ò  Art. 6º Aprimorar seus conhecimentos técnico-científicos, ético-políticos, socioeducativos, históricos e culturais que dão sustentação à prática profissional.

Ò  Art. 7º Ter acesso às informações relacionadas à pessoa, família e coletividade, necessárias ao exercício profissional.

Ò   Art. 10 Ter acesso, pelos meios de informação disponíveis, às diretrizes políticas, normativas e protocolos institucionais, bem como participar de sua elaboração.

Ò  Art. 11 Formar e participar da Comissão de Ética de Enfermagem, bem como de comissões interdisciplinares da instituição em que trabalha.

Ò  Art. 12 Abster-se de revelar informações confidenciais de que tenha conhecimento em razão de seu exercício profissional.

Ò   Art. 14 Aplicar o processo de Enfermagem como instrumento metodológico para planejar, implementar, avaliar e documentar o cuidado à pessoa, família e coletividade.

 Art. 19 Utilizar-se de veículos de comunicação, mídias sociais e meios eletrônicos para conceder entrevistas, ministrar cursos, palestras, conferências, sobre assuntos de sua competência e/ou divulgar eventos com finalidade educativa e de interesse social.

Art. 20 Anunciar a prestação de serviços para os quais detenha habilidades e competências técnico-científicas e legais.

 

CAPÍTULO II – DOS DEVERES

Art. 24 Exercer a profissão com justiça, compromisso, equidade, resolutividade, dignidade, competência, responsabilidade, honestidade e lealdade.

Art. 35 Apor nome completo e/ou nome social, ambos legíveis, número e categoria de inscrição no Conselho Regional de Enfermagem, assinatura ou rubrica nos documentos, quando no exercício profissional.

§ 1º É facultado o uso do carimbo, com nome completo, número e categoria de inscrição no Coren, devendo constar a assinatura ou rubrica do profissional.

§ 1º É facultado o uso do carimbo, com nome completo, número e categoria de inscrição no Coren, devendo constar a assinatura ou rubrica do profissional.

§ 2º Quando se tratar de prontuário eletrônico, a assinatura deverá ser certificada, conforme legislação vigente.

Art. 36 Registrar no prontuário e em outros documentos as informações inerentes e indispensáveis ao processo de cuidar de forma clara, objetiva, cronológica, legível, completa e sem rasuras.

Art. 37 Documentar formalmente as etapas do processo de Enfermagem, em consonância com sua competência legal.

Art. 38 Prestar informações escritas e/ou verbais, completas e fidedignas, necessárias à continuidade da assistência e segurança do paciente.

Art. 39 Esclarecer à pessoa, família e coletividade, a respeito dos direitos, riscos, benefícios e intercorrências acerca da assistência de Enfermagem.

 

Ò Fazer anotação específica para:

Ò  admissão, alta hospitalar, transferências e óbito, com destino, hora, ocorrência e intercorrência, assinado e carimbado.

Ò Procedimentos invasivos como  inserção de cateteres: venoso, uretral e enterais;

Ò Deve-se anotar quantidade de tentativa com ou sem sucesso e os materiais gastos;

Ò  Ex:  cateteres: dispositivos intravenoso, esparadrapo, algodão, gases,  etc.

Ò Detalhar intercorrências.

 

PALAVRAS  CONTEXTUALIZADA  DE FORMA ERRADA 

PARA ANOTAÇÃO DE ENFERMAGEM

Micção: é o ato de expelir urina, voluntariamente ou não, é a abertura dos músculos chamados esfíncteres, localizados na base da bexiga, a equipe técnica devem anotar:

URINA  quando eliminada  em fralda, comadre, vaso sanitário e quando coletada por cateter que é o controle da absorção de agua liberada pelo rim em forma de urina

Diurese é a produção de urina pelo rim. As hormonas ADH e aldosterona participam de sua regulação.

 O ADH é uma hormona produzida no hipotálamo e liberada pela hipófise que estimula a reabsorção de água pelos rins, diminuindo assim a diurese. Por esta razão devem anotar urina volume e aspecto

Diurese  é produção e secreção de urina pelos rins, secreção exagerada ou anormal de urina geralmente aquosa.

 Obs. A medicina solicita exames de URINA.

 

Ò Inexistência de rasura, emendas, borrões ou cancelamento, Linhas em branco ou espaços.

Ò  Devem ser legíveis, completas, claras, concisas, objetivas, pontuais e cronológicas.

Ò Deve ser precedidas de data e hora, conter assinatura e identificação do profissional ao final de cada registro.

Ò Conter observações efetuadas, cuidados prestados, sejam eles os já padronizados, de rotinas específicos.

Ò  Devem, ainda, constar das respostas do paciente frente aos cuidados prescritos pelo enfermeiro, intercorrências, sinais e sintomas observados.

Ò Devem ser registradas após o cuidado prestado, orientação fornecida ou informação obtida.

Ò Não conter termos que de conotação de valor (foi, bem, mal, muito, pouco, etc.). Conter apenas abreviaturas previstas em literatura.

                             ADMISSÃO OU JÁ ESTANDO INTERNADO:

OBSERVAR, ANOTAR E COMUNICAR

•      Deve-se abrir um impresso a cada 24 hs, com cabeçalho,  dados pessoais,  data e horário da ocorrência ou  intercorrência.

•       Quem anota assina e carimba e deve ser descrita e não interpretada e nem copiada.

    Em caso de engano, usar “digo”, entre parênteses, não rasurando, não usar branquinho, não riscar a palavra ou coloca-la entre parênteses.

                                    

  DEVE ABRANGER:

•      Nível de Alerta (acordado, orientado, desorientado, sonolento),

•      Locomoção (acamado, andando, andando com auxilio, cadeirante).

•      Parâmetros vitais(se alterados, anotar valores e conduta tomada).

•      Alimentação (aceitou totalmente/parcialmente, não aceitou, em jejum).

•      Descanso (dormiu, não dormiu).

•      Incisão cirúrgica (aspecto: limpo, seco, hiperemiada, com presença de pus, deiscência).

•      Cateteres enterais; (fechada/aberta, volume de drenagem, aspecto, cor, odor).

•      Cateteres intravenoso : local, tipo, periférico, central, sinais flogisticos, data horário  e nome de quem  realizou o procedimento

•      Eliminações urinárias e fecais (ausente, presente, aspecto, quantidade).

•      Queixas ( dor, mal estar, tontura etc.)

Ò QUE DETALHES ANOTAR ?. EXEMPLOS

Ò FEZES - Consistência: (líquida, semilíquida, pastosa), com gordura, endurecidas, com sangue, ( melena) presença de muco, pus, cálculos, ou Constipado (nº de dias). Episódios (nos respectivos horários);  Quantidade (pequena, média, grande);

Ò Colostomia. Anotar conforme aspecto das eliminações;

Ò URINA: cor – (amarelada, alaranjada, concentrada, hematúrica) Presença de sangue, pus, grúmulos, odor, ausência/presença de urina;   (se cateter ou balanço hídrico, medir em ml);

  Forma da eliminação (espontânea, via uripen (dispositivo urinário externo);

Paciente com fralda mede-se por cruzes (+,++,+++) ou por (pequena, média ou grande quantidade),  ou em ml pesando a fralda.

Ò   URINA armazenada de 24 hs.

Ò Sem urina;

Ò  Pouca urina (100 ml/24hs);

Ò  Muita urina mais de (2500 ml/24hs);

Ò  Urina sedimentada (com cristais), com pus.

   VÔMITO: anotar cor, odor e quantidade.

 Aspecto com: presença de restos alimentares;

 raias de sangue, cor de "borra de café“;

 hematêmese, esverdeado, aquoso.

Mede-se  por cruzes (+,++,+++) se espontâneo.

QUANTO A DIETA:

 DIETA:  Anotar aceitação da dieta   (total ou parcial).

Necessita de auxilio ou não;

Recusa – indicar o motivo  (disfagia, mastigação dolorosa, falta de apetite, náusea, etc.).

  Dieta por cateter  anotar  horário e volume da dieta, da hidratação, presença de refluxo gástrico).

Ò  Dieta zero-jejum (cirurgia ou exames).

 

Ò MUDANÇA DE DECÚBITO: • Posição (dorsal, ventral, lateral direita ou esquerda); siglas (DDH), (DLD), (DLE), (DV)

Ò Medidas de proteção (uso de coxins, etc.); 

Ò Sinais de lesões na pele,(avermelhamento, assaduras, hematomas, escoriações).

Ò    CURATIVO:  Local da lesão;  Data e horário;  anormalidades observadas (presença de secreção, coloração, odor, extensão, etc.).  Tipo de curativo (oclusivo, aberto, simples, compressivo, presença de dreno, etc.).   Medicamentos e materiais utilizados.

Ò DRENO: Local e tipo;  Aspecto e quantidade de líquido drenado).

   

Ò INTERCORRÊNCIAS:  Descrição do fato;  alterações observadas;  Comunicar à enfermeira, providência tomada e resposta ao problema.

                         Lesão  por pressão anotar:

§  Estagio I  apresenta vermelhidão na pele;

§  Estagio II  apresenta rompimento epiderme;

§  Estagio III apresenta lesões na hipoderme tecido gorduroso;

§  Estagio IV  apresenta lesões e perdas em todos os tecidos;

§  Anotar solução usada para limpeza, pomada, material;

§  Exemplo: compressa de gazes, micropore, compressa cirúrgica ( zobec) esparadrapo, ataduras;

  

ESCRITA PARA BANHO FORA  DO CONTEXTO ENFERMAGEM

 

ü  Banho de aspersão - não tem lógica,  aspersão é o  ato ou

efeito de aspergir,  borrifar, respingar, espalhar, chuviscar algum

fluido  (exemplo  a água ou sangue).

ü Banho de  Imersão-Ação ou efeito de imergir, de inserir algo,

alguém ou si próprio em líquido; submersão. Ato ou resultado do

processo de mergulhar alguma coisa em um líquido; submersão.

ü Banho de emersão:  é o mesmo que emergir é o afundamento

e o levantamento de uma pessoa nas aguas (Batismo dos Evangélicos) ou banho terapêutico em banheira, ou movimento de um corpo que sai de um fluido no qual estava mergulhado. Reaparição de um astro que se eclipsara.

                               

Não usar  Diagnóstico  Médico

 Parâmetros vitais. Anotar valor numérico.

    Pressão Arterial (180 x100 mmHg);

   Temperatura axilar (36º C),

   Frequência  Respiratória (20 rpm),

    Frequência Cardíaca (78 bpm).

 

          

PADRÃO RESPIRATÓRIO 

 Após visita, avaliação e leitura de prontuário.

§  Usar: discreto desconforto respiratório:  paciente com PM para  Inaloterapia;

§  Desconforto respiratório moderado- mantendo oxigenoterapia e Inaloterapia;

§  Desconforto respiratório importante; paciente mantendo oxigenoterapia, Inaloterapia e broncodilatadores de horário sobre vigilância de Enfermagem e Médica;

          

Termos Aqualizado, Salinizado ou Heparenizado,

        Compromete com o paciente:

§   Aqualizado – na restrição hídrica;

§   Salinizado – alterações nos níveis pressóricos, ou complicação renal;

§   Heparenizado – alterações na coagulação sanguínea;  somente com prescrição médica;

________________________________________________________________

§  Exemplo de anotação: mantendo terapia intravenosa periférica  por Jelco?

§   Por flebotomia?

§   Por Intracath?

§  Ou mantendo dispositivo intravenoso ( jelco) bloqueado para medicação

      ANOTAR CONFORME GRAU DE DEPENDÊNCIA

§  Paciente  Ativo – comunicativo, independente.

§  Paciente Acamado – precisa fazer repouso ou apresenta dificuldade para andar, fraqueza muscular, lipotimia, edema MMII, necessita de ajuda de 50%, da  assistência de Enfermagem, de acordo com o grau de complexidade.

§  Paciente Prostrado – cuidados de enfermagem 100%, de acordo com a complexidade.

  

Não há fundamentação lógica para anotação de Enfermagem

 

NÃO DEVEMOS ANOTAR

§   Eliminações fisiológicas presente;

§   Sem anormalidades,

§   Segue os cuidados de enfermagem;

§    Sem intercorrência;

EXEMPLO DE ANOTAÇÃO  DE ENFERMAGEM

07h10  prostrado decúbito lateral direito, dormindo, mantendo terapia intravenosa

MSD (face interna do antebraço direito), CVD com débito 300ml amarelo cítrico.

08h00, desjejum assistido boa aceitação, 01 copo de café com leite e 04 bolachas de

água e sal. 09h00, realizado higiene oral, banho no chuveiro em segurança na cadeira

de banho pela enfermagem, curativo em lesão por pressão, região sacra Estagio IV,

apresenta tecido de granulação feita limpeza com SF0, 9% uso pomada Kolagenaze,

ocluso com gazes,  fixado com Micropore, hidratação corporal com óleo de girassol,

desprezado 350 ml  de urina, eliminou fezes em pequena quantidade, cor

amarelada.10h00 apresentou alterações de níveis pressóricos PA 160 X 110,

medicado com itens 8 PM – 10h30 feito teste capilar glicêmico, apresentou

alterações 385 mg / dl  administrado insulina conforme esquema da PM 11h00, feito

mudança de decúbito lateral direita para  DDH com cabeceira elevada Carimbo.

 

 

Anotação ano 1986 =Século 20

 Consciente, calmo, deambulando, contactuando, dispneico, afebril, Hipotenso,

normocardico, feito banho de aspersão, eliminações fisiológicas presentes segue os

Cuidados de enfermagem Maria_______________      ERRADA

 

REFERENCIAS

Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem. <br data-mce-bogus=”1″>. Anexos. Anexo - Resolução Cofen nº 564/2017. <br data-mce-bogus="1">. Acesso 24 de Setembro de 2020.

 

www.jusbrasil.com.br › topicos › artigo-196-da-constit... Art. 196 da Constituição Federal de 88 – JusBrasil A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas.

 

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presrepublica.jusbrasil.com.br › legislação › codigo-civil-l.. Código Civil - Lei 10406/02 | Lei no 10.406, de 10 de janeiro.

 

 LEI 8080 – LEI ORGÂNICA DA SAÚDE Conselho Federal ..www.cofen.gov.br › lei-8080-lei-orgnica-da-saude_4163 17 de set. de 1990 - LEI Nº 8.080, DE 19 DE SETEMBRO DE 1990.